在什么情况下，中孕期需要做减胎手术

　　减少胎儿手术是为双胞胎和多胎妊娠患者减少胎儿数量的手术。随着超声波的应用，绝大多数多胎妊娠可以在早孕期诊断，特别是辅助生育技术，大多数高序列多胎妊娠（三胎以上）孕妇在早孕期接受咨询和多胎妊娠减少手术（特别是5-12周、阴道胎囊抽吸或腹氯化钾胎心注射）。本文特别针对妊娠中期（13周以上）要求减少胎儿数量。特别是对于一些妊娠中期胎儿异常的孕妇，在胎儿医学中心就诊前可以阅读以下内容，了解妊娠减少手术的优缺点。

　　1.中孕期选择性减胎的适应证：

　　1.中孕期选择性减胎主要用于治疗复杂的双胞胎并发症，包括双胞胎之一的严重畸形。选择性胎儿生长有限(SIUGR).严重的双胞胎输血综合征(TTS).双胞胎反向动脉灌注(TRAP).单羊膜囊双胞胎(MCMA)脐带缠绕等。除双胞胎畸形之一可发生在双绒毛膜双胞胎之外，其他几种情况仅发生在单绒毛膜双胞胎中。这里再次提醒患者，早孕(8-12周)判断绒毛膜性非常重要，决定了中孕期间各种并发症后的治疗方法选择。详见我的顶部文章。双胞胎孕妇一定要看——双胞胎的卵性和膜性。

　　2.如果没有上述并发症，只有由于身体因素或患者愿意减少胎儿数量，患者需要充分了解胎儿减少手术的利弊风险，了解可选的替代治疗方案，仔细决定是否进行胎儿减少手术。这包括老年孕妇。有剖宫产史的孕妇。有心脏或肝肾疾病的孕妇，以及有健康孩子的家庭。毕竟，每次手术都是一把双刃剑，需要承担相应的风险，患者及其家属在做出决定前应充分考虑。

　　3.对于三胎患者来说，减胎的作用仍存在争议。有专家认为，三胎妊娠不需要减胎，可以通过加强孕期保健、预防早产等措施改善妊娠结局。也有文献认为，减胎的主要好处是妊娠成功率从75%提高到85%左右。分娩妊娠周由平均33周延长至36-37周，但风险是减胎后早期流产率，与减胎数量有关。3-1(即保留双胎)患者减胎后早期流产率较低，但早产率较高。3-2(保留单胎)术后早期流产率较高，但一旦经过2周左右的危险期，早产的概率会降低。总之各有优缺点，需要根据三胎绒毛膜的性质、胎儿的位置、操作难度等综合决定。

　　二、中孕期选择性减胎手术方法：

　　1.双绒毛膜双胎:无论是早孕还是中孕，都可以通过注射氯化钾来减少胎儿，这已经被大样本研究证实是安全有效的。中孕期间，由于胎动较多，胎儿位置容易改变，有时很难穿刺胎儿心脏或胸部。穿刺次数的增加也会给患者带来不适。因此，如果传统胎儿心脏或胸部难以注射氯化钾，也可以选择在胎儿头部注射氯化钾来减少胎儿。

　　2.单绒毛膜双羊膜囊双胎:由于两胎之间存在交通血管，不适合氯化钾注射减胎，只能采用其他方法减胎，如胎儿镜下脐带结扎，或采用双极电凝、激光凝固、射频消融等多种高能方法闭塞脐带的技术，以及最近报道的利用微波消融和高强度聚焦超声(HIFU)技术减胎。这些减胎手术的原理基本相同，都是通过机械或能量手段阻断异常胎儿的脐血流动，而不影响正常胎儿的血液供应，从而达到减胎的目的。从手术效果来看，上述减胎方法的整体妊娠结果差别不大，手术方法的选择更多地取决于操作者的经验和习惯。

　　3.单绒毛膜单羊膜囊双胎:由于脐带缠绕结合多，MCMA胎儿宫内死亡的风险较高。如果MCMA双胞胎之一畸形，可以进行选择性减胎。如果只有脐带缠绕而没有胎儿畸形，是否进行减胎需要在与患者及其家属充分沟通后共同决定。如果MCMA有选择性减胎，需要胎儿镜下脐带结扎+剪断+缠绕松解。手术效果确切，但难度较大。截至2014年，全球MCMA胎儿宫内治疗手术仅100余例，新生儿整体存活率约75%。

　　4.双胎反向动脉灌注序列征:并非所有TRAP都需要胎儿减少。如果无心畸胎生长快，甚至比供血胎儿生长快，会导致供血胎儿心脏负担过重、心力衰竭甚至宫内死亡；如果出现供血胎儿心脏扩张、三尖瓣反流、水肿等表现，说明供血胎儿心力衰竭风险较高，应进行干预。这类患者的胎儿减少手术往往比较困难。由于无心胎块水肿明显，手术难度增加，手术时间相对较长，术后胎膜早破比例较高，手术成功率下降。近年来提出的微波消融技术，由于其能量不受组织中液体成分的影响，可能更适合对水肿严重的无心胎块进行胎儿减少。目前已有案例报道，需要进一步研究。

　　3.减胎手术时间及胎儿方位的选择。

　　一般来说，只有在超声波发现胎儿异常后，我们才需要考虑胎儿减少手术。在这种情况下，我们不能选择胎儿的大小和位置，只能减少确定异常的胎儿。但如果胎儿异常不清楚，如因母亲因素需要减少胎儿，我们需要考虑减少胎儿手术的时间和胎儿位置的选择。在妊娠早期，存活的胎儿可能在早孕周期出现无法观察到的畸形。但如果怀孕周期较大。当胎儿体重较大时，死亡胎儿会产生更多的坏死物质，这对存活的胎儿和母亲有潜在的影响。在我们的临床经验中，如果死胎位于子宫腔下方，与死胎位于子宫腔上方的临床预后相比，分娩周期较小。活产率显著降低，这可能与死胎位于下方时更容易导致胎膜早破有关。因此，在选择性胎儿减少手术中，如果异常胎儿位于子宫腔下方，通知患者术后早期胎膜早破。早产的风险较高，需要慎重决定。